R:   ____________ /______________   
Milano,            
  Cognome                                                  Nome                                                    
Padre:  
Madre:
Bambino/a:   (Obbligatori)
Nato/a il:   (Obbligatorio in formato gg/mm/aaaa)  
Domiciliato (via):  
Cap Cittā Pr  
Cellulare (genitori):    (Obbligatorio)  
Email (genitore):    (Obbligatorio)

BALME

AUTORIZZIAMO NOSTRO/A FIGLIO/A A PARTECIPARE ALLE ATTIVITĀ LUDICO-SPORTIVE NON AGONISTICHE CHE VERRANNO SVOLTE.
DIAMO INOLTRE FACOLTĀ AI RESPONSABILI DEL CAMPO DI AGIRE NEL MODO PIU' OPPORTUNO PER IL BENE DI NOSTRO/A FIGLIO/A.

COMUNICAZIONI PARTICOLARI

SEGNALIAMO CHE NOSTRO/A FIGLIO/A Č ALLERGICO/A A QUESTI CIBI O MEDICINALI:

          ALL'ACCETTAZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA VERRANNO RICHIESTI:

- FOTOCOPIA DELLA TESSERA SANITARIA
- SALDO DI 280 EURO
- FIRMA DI UN GENITORE
- OPPURE FIRMA DELEGATO MUNITO DI DELEGA CARTACEA DEI GENITORI

Desidera essere in camera con (č possibile aggiungere preferenze al momento del saldo):

          

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